Public versus privé selon l’ATIH

POUR INFORMATION CES ECHANGES SUSCITES PAR UN ARTICLE DU QUOTIDIEN DU MEDECIN SUR LE RAPPORT DE L’ATIH CONSACRE AUX COUTS MOYENS DES SOINS DANS LE PUBLIC ET LE PRIVE

De : GRANGER Bernard
Envoyé : mardi 22 juillet 2014 10:57
Objet : RE: public versus privé selon l’ATIH

Bonjour,

J’ajoute à ce que dit Jean-Pascal que l’analyse du QdM ne précise pas qu’il s’agit du coût moyen de la prise en charge des pathologies (GHM) médicales et chirurgicales, mais ce ne sont pas les mêmes pathologies ! Les comparaisons GHM par GHM fournies dans ce rapport, sans analyse approfondie cherchant à expliquer les différences, montrent des écarts beaucoup plus faibles. La page 93 (annexe 5) montre que le privé est concerné par 697 GHM et le public par 2072 GHM. Il faut également préciser que les missions de l’hôpital public et celles des établissements privés ne sont pas les mêmes.

Ces comparaisons comparent ce qui n’est pas comparable, et sont exploitées pour attaquer l’hôpital public.

De : Jean-Pascal Devailly [mailto:jpdevailly@gmail.com]
Envoyé : mardi 22 juillet 2014 08:43
Objet : Re: public versus privé selon l’ATIH

Essayons de situer cela dans une campagne de propagande bien orchestrée par des appareils idéologiques bien huilés.

La prise en charge, deux fois plus chère à l’hôpital qu’à la clinique, selon l’ATIH

C’est le modèle de la comptabilité hospitalière, et le management qui en découle qui sont vicieux, mais il faut prendre le temps de le démontrer. 

Ainsi mal pensée, mal organisée et mal financée, la machine bureaucratique à guérir et à se foutre de l’assistance publique ne peut que s’autodétruire.

Le nouvel enjeu en santé est cure et care à la fois et non pas cure contre care, soins contre social, différenciation technique contre intégration des soins en prétendant faire le contraire!

N’oublions pas Tocqueville: en période de disette, l’art de l’ajustement consiste à séparer les « malheurs immérités » à « assurer » des « infortunes que le vice a produit », à « assister ».
21 milliards d’économies à trouver sur la Sécurité sociale : quelles pistes pour maîtriser les dépenses sans trahir l’esprit de l’Etat-providence

Attention, cet article soutient le managed care à la sauce hollandaise. L’Institut Montaigne et Bébéar ne sont pas loin. (Plus sur l’Institut Montaigne)

Médecine privatisée vs. « Obamacare »

Ce qui est intéressant ici, c’est que les docteurs refusent de dissocier exécution et conception. De fait il faut savoir articuler marché des besoins, des talents et des payeurs.

Citer cet article après avoir promu Jean-Pierre Escaffre et sa critique de la marchandisation assurantielle, que nous partageons d’ailleurs pour beaucoup d’entre nous, peut paraître provocateur ou inconséquent. Néanmoins, il est incontestable que notre modèle de technocratie pseudo-marchande est incapable de faire se rencontrer les besoins, les compétences clés, l’organisation et les financements; là dessus la critique des libéraux contre les défaillances de la bureaucratie sanitaire restent fondamentalement justes.

D’un autre coté, critiquer la T2A et ses GHM par « cas » à court terme pour proposer d’enfermer les malades dans des « groupes homogènes de parcours », nouveau rêve des actuaires des assurances cachées derrière les think tanks qui les portent aux nues, c’est tomber de Charybde en Scylla. Dans tous les cas on individualise le risque, au profit des assureurs qui veulent prendre de le contrôle de l’organisation et des compétences, inévitablement au nom de process de production qui dissocient conception et exécution.

Le parcours est la nouvelle arme idéologique des assureurs! Le parcours est ne nouveau concept attrape-tout de l’action publique, nul n’étant défenseur de parcours chaotiques.

Ce qu’il faut c’est restaurer confiance, responsabilité et liberté au niveau des micro-systèmes cliniques, au contact du public. Cela n’exclue pas, au niveau « méso » des départements à taille humaine, à délégation réelle et dont la conception serait enfin cohérente avec ses micro-systèmes. L’ennemi n’est pas la T2A qui n’est qu’une très mauvaise clé de répartition, mais beaucoup plus fondamentalement la direction par objectifs top down (macro), les gestion par les résultats (méso) qui a justifié l’organisation divisionnelle en pôles et la comptabilité basée sur l’activité qui reconfigure les processus sur des modèles de coûts séparant par construction ce qui relève de l’assurantiel et de l’assistantiel (micro) engendrant ainsi cynisme et désarroi pour les acteurs du soin.

Si nous sortons à la fois du culte de l’Etat scientiste jacobin et de l’autre de la divinisation du marché efficient, il vient qu’il faut guérir notre système de la maladie managériale décrite par François Dupuy dans « Lost in management ». Elle touche tout autant institutions publiques et entreprises privées: le reporting contre-performant par ses coûts et sa chronophagie et la loi de Goodhart, l’obsession du risque comptable, le couple infernal intégration -processus, la médecine actuarielle dénoncée par Skrabanek (« la fin de la médecine à visage humain »).

Il faut peut-être avant tout comprendre que vouloir en même temps fixer arbitrairement des enveloppes globales de protection sociale et mesurer les coûts de prestations définies comme « pertinentes » selon les payeurs, ne peut fonctionner que sur des modèles de production et de « résultats » construits non en fonction des besoins (ou de la « demande » exprimée aux professionnels si on préfère ce terme) mais en fonction des contraintes imposées à l’action publique par l’ajustement en contexte de rationnement. C’est pourquoi définir la santé de façon holistique et new age comme bien-être économique et social permet de passer la main des professionnels opérationnels aux experts des politiques publiques.

 

Dire non, c’est déjà agir

 Chers collègues,

Dans sa dernière édition, The Economist commente les effets de la crise financière de 2008 sur les dépenses de santé des pays de l’OCDE : ralentissement de la croissance des dépenses de santé, qui repartent à la hause depuis 2010, les dépenses privées plus que les dépenses publiques, mais sans atteindre (encore) le taux de croissance d’avant la crise. Ce ralentissement des dépenses a eu des conséquences variables mais souvent négatives sur l’état de santé des populations.

En écho à cette analyse globale, deux dépêches locales : l’une sur le rejet par le conseil de la Cnamts du rapport charges et produits 2015. « Dire non, c’est déjà agir », disait Camus. La politique du rabot ne passe pas. La copie doit être revue.

L’autre sur les difficultés budgétaires de la Ville de Paris, à l’heure où se profile une gabegie d’argent public en raison du maintien coûte que coûte du projet Faugère-Hirsch-Hidalgo pour l’Hôtel Dieu. On annonce 170 M€ d’investissement pour ce projet de la direction générale de l’AP-HP soutenu par la Mairie de Paris et dont le contenu paraît toujours aussi peu convaincant, pour ne pas dire nébuleux. Autant de moins pour les hôpitaux qui ont réellement besoin d’investissement. Dans le compte rendu du dernier bureau de la commission médicale d’établissement (CME) de l’AP-HP, on peut lire : « Inscrit dans les investissements lourds à hauteur de 170 M€, le nouvel Hôtel-Dieu accroît la perplexité des praticiens, exprimée lors du bureau de la CME : la priorité sanitaire de ce projet médical, encore imprécis, autorise-t-elle à envisager une dépense de cette importance quand un effort d’économies sans précédent est imposé aux hôpitaux français ? » That is the question.

Amitiés et bon courage.