Evaluation médicale ou évaluation managériale, une conférence de Laurent Degos

Chers collègues,

Un des points clés de l’évaluation de la qualité et de la sécurité des soins concerne son objectif : vise-t-elle à évaluer les procédures mises en œuvre dans les établissements de soins, à les accréditer sur des critères réglementaires, ou plutôt à considérer les conséquences des soins à court ou plus long terme sur la vie des patients; doit-elle prendre en considération l’intérêt général ou l’intérêt particulier du malade ? Notre collègue Laurent Degos était reçu par The International Society for Quality in Health Care jeudi 27 novembre dernier à Dublin pour y prononcer une conférence intitulée : « A Medical or a Managerial approach for assessment of Quality and Safety ». Vous en trouverez le texte ici, et le support .

Laurent Degos insiste sur le fait que l’évaluation portant sur les procédures passe à côté du véritable objectif des soins : améliorer l’état de santé et la qualité de vie des patients. Voici les dernières phrases de sa conclusion, dans laquelle il se déclare favorable à des méthodes d’évaluation plus centrées sur l’état de santé du patient : « We have probably to move for more medical and less managerial approach for assessment of quality of health care. More attention on efficacy, safety, and access to care applied at each step of the whole patient pathway, is the key issue for quality of health care. Satisfaction of the population about the health system is usually related to access to care and bundled care that is geographically, economically, and timely accessible, a perfect example of medical and managerial combined effort. My last words:  managerial OR medical approaches should not stand alone in a binary relationship but must be complementary   for assessment and improvement of quality and safety in health care. These two companions, managerial AND medical approaches must pull themselves together, hand in hand, in order to cope successfully with the same goal,…for what and for whom?..for a patient’s better health. »

Il est en effet utile de relativiser ou même de remettre en cause les méthodes actuelles de certification des hôpitaux, le paiement à la performance des établissements et des médecins, la protocolisation généralisée…pour mettre en valeur le travail et les résultats cliniques.

Amitiés et bon courage.

Quantophrénie

Chers collègues,

Il a dû vous arriver de lire cette phrase écrite en général sans ironie : « La science économique nous dit que… ». C’est un effet d’une maladie de l’esprit qui se nomme quantophrénie. Elle a été décrite en 1956 par Pitirim Sorokin (1889-1968), un sociologue américain d’origine russe, dans son livre Fads and Foibles in Modern Sociology and Related Sciences, dont vous trouverez la traduction française ici. Son texte porte principalement sur les sciences sociales et la psychologie, mais il peut être généralisé à toute discipline n’appartenant pas aux sciences dures, en particulier l’économie ou le management. Continuer la lecture

Hôtel-Dieu : la direction générale de l’AP-HP s’en prend aux représentants élus du corps médical

Chers collègues,

Vous trouverez ci-dessous le discours prononcé hier 19 novembre par le directeur général de l’AP-HP sur l’avenir de l’Hôtel-Dieu.

Rappelons que le groupe mis en place par la commission médicale d’établissement sur décision du directoire doit se réunir pour la première fois demain 21 novembre pour examiner cette question. Ce groupe rendra des conclusions sur lesquelles la CME se prononcera en avril 2015. Il réfléchira dans la sérénité, sans démagogie ni arrière-pensées politiciennes, dans le souci de l’intérêt des patients, de la sécurité et la qualité des soins. Il veillera aussi à la cohérence du projet médical et à une bonne utilisation des deniers publics.

Amitiés et bon courage.


Discours de Monsieur Martin Hirsch

Directeur général de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Inauguration du Scanner

Hôtel Dieu

Le 19 novembre 2014

Nous sommes réunis aujourd’hui pour inaugurer officiellement un nouveau scanner, que j’ai annoncé au début de l’année 2014 et qui fonctionne depuis le début du mois de septembre.

Un scanner plus performant permettant des images de meilleure qualité et une moindre irradiation.

Un scanner à la fois utile pour le service d’urgence, pour la meilleure prise en charge des patients atteints d’un cancer, pour les besoins de l’unité médico-judiciaire.

Un scanner qui a nécessité un investissement important, mais justifié, de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, tant pour l’acquisition d’un équipement moderne que pour les travaux permettant de le faire fonctionner.

Un scanner qui marque notre volonté de doter l’Hôtel Dieu d’un plateau technique performant et à ce service de reconquérir une activité, différente de celle qu’il a connu. Les années qui précèdent ont été marquées par une forte baisse d’activité, consécutive aux départs des services d’hospitalisation.

Les années qui viennent connaîtront une forte hausse d’activité, en prenant en charge des patients ambulatoires et en rendant service à des patients qui proviennent des autres hôpitaux de l’AP-HP.

C’est l’occasion aussi d’affirmer notre ambition pour l’Hôtel Dieu.

Je sais que les choses avancent moins vite que vous le souhaiteriez et moins vite que je le désirerais.

Vous savez qu’il y a encore beaucoup de détracteurs de l’Hôtel Dieu qui préfèreraient célébrer l’acte de décès de cet hôpital plutôt que de se projeter dans son avenir. La crainte est encore répandue, chez de nombreuses personnes qui travaillent dans d’autres hôpitaux de l’AP-HP, parfois pas loin d’ici, parfois de l’autre côté du périphérique que le projet de l’Hôtel Dieu se fera au détriment d’autres projets de ces hôpitaux, que tout euro investi à l’Hôtel Dieu est un euro de moins investi dans d’autres établissements. Cette crainte se manifeste régulièrement, jusqu’au coeur de la commission médicale d’établissement. Chaque fois que nous évoquons les efforts que nous avons à réaliser pour respecter nos engagements financiers et notre cadre budgétaire, j’entends « fermez donc l’Hôtel Dieu ». j’entends aussi les inquiétudes de celles et ceux qui sont attachés à ce site, qui ont craint son bradage, ou sa mort à petit feu et qui souhaitent mettre toute leur énergie dans un projet d’avenir, ancré dans l’AP-HP, contribuant à l’offre de soins au coeur de Paris.

Eh bien, je ne fermerai pas l’Hôtel Dieu. Je considère que ceux qui font ce calcul se trompent.

Je suis convaincu que l’AP-HP sera fière d’avoir gardé l’Hôtel Dieu en son sein, de lui avoir donné un avenir. Quand on a des convictions fortes, ce qui est mon cas, notamment sur ce sujet, on ne se laisse pas déstabiliser, ni par les calculs à court terme, ni par les mauvaises humeurs, ni par les craintes infondées.

Le Directoire a été sans ambigüité dans les orientations qu’il a adoptées le 16 septembre dernier : « L’hypothèse d’une cession est close » a-t-il décidé, en actant dix points, constituant la charpente d’un projet médical. Je rappelle à ceux qui l’auraient oublié qu’il ne s’agit pas simplement d’un document engageant le directeur général mais l’ensemble du directoire, qui comprend le Président de la CME qui en est l’un des Vice-Présidents, et que cet hôpital a connu trop d’hésitations pour qu’on ne tienne pas parole.

Parmi ces dix points, le premier est consacré aux urgences. Il fait référence à un groupe de travail, dont la présidence a été confiée au Professeur Carli. Comme le directoire l’avait acté, un groupe de travail a été mis en place et a rendu ses conclusions au cours de la deuxième quinzaine d’octobre, en proposant des orientations dans le cadre d’un fonctionnement bi site avec le SAU de l’Hôpital Cochin.

Ses propositions ont été adoptées par un groupe de travail qui comprenait le chef du service des urgences, la responsable de l’unité de l’Hôtel Dieu, d’autres chefs de service ou urgentistes de l’APHP.

Plusieurs séances de travail ont permis à ce groupe de converger sur un projet, dont les conclusions m’ont été remises. Elles confirment, comme nous l’avions indiqué dès le mois de juin avec la stratégie globale d’amélioration des urgences que l’hôtel dieu peut jouer un rôle utile.

Les membres du groupe de travail ont tous fait preuve d’une grande responsabilité en proposant un projet réaliste, cohérent, progressif et utile. Elles prévoient une augmentation de l’activité, une orientation de patients ne nécessitant pas de soins lourds et la possibilité pour ceux-là d’être transportés vers l’Hôtel Dieu par des véhicules sanitaires, dans le cadre d’une régulation tenant compte des spécificités du site. A ce propos le rapport précise « L’ensemble du groupe de travail souligne l’importance d’une prise en charge sécurisée compte tenu du contexte particulier de ce projet. En conséquence, l’extension d’activité sera d’abord expérimentée et évaluée sur des transports par ambulances régulées par le SAMU de Paris. Elle pourra se faire dès que les protocoles de prise en charge seront élaborés et validés, dans un cadre contractuel, avec les différents services et sites partenaires. En complément une expérimentation doit débuter cet hiver avec la BSPP et les SAMU de l’APHP sur la régulation médicale des premiers secours vers toutes les structures de soins de premiers recours (SAU, mais aussi centres de santé, MMG, cabinets médicaux). Dans ce cadre, et après expérimentation dans d’autres SAU, une orientation de VSAV (Véhicules de Secours et d’Assistance aux Victimes) régulés vers le SAU Hôtel Dieu dans des situations cadrées est envisagée. »

Le temps d’appropriation de ce travail peut être variable selon les responsabilités qu’on exerce.

Pour ma part, j’ai rapidement fait connaître aux membres du groupe mon accord avec les propositions qu’ils formulaient, ceci d’autant plus que le groupe de travail incluait les responsables directement concernés et des médecins, dont certains membres de la CME, dont la compétence ne pouvait être mise en cause. Je redis ici mon soutien à ces propositions et ma volonté qu’elles puissent être mises en oeuvre rapidement, ce qui n’empêche pas de respecter les précautions et les conditions posées par le rapport .

L’Hôtel Dieu fait partie du groupe hospitalier HUPC (Hôpitaux Universitaires Paris Centre. Je vous rappelle que j’avais posé la question de son autonomisation au début de l’année, mais qu’une préférence s’était exprimée pour le maintien dans le groupe. Il est donc normal que j’ai, dans mon approbation, considéré qu’il nous fallait qu’elle ne suscite pas d’opposition de la gouvernance du groupe hospitalier, comme sur tout sujet interne à un groupe hospitalier, et notamment du président de la communauté médicale. Celui-ci n’a pas encore fait connaître sa position, parce qu’il considère que les difficultés rencontrées dans le service d’accueil des urgences de Cochin, qui a justifié qu’il demande un audit, ne lui permette pas aujourd’hui d’avoir les assurances que ce projet pourrait être mis en oeuvre dès maintenant compte tenu des facteurs d’instabilité actuels. Nous soutenons le groupe hospitalier pour aider à ce que le service des urgences retrouve des conditions de travail plus sereines et soutiendrons les préconisations de la mission d’audit diligentée par le directeur et le président de la Commission médicale d’établissement locale.

Le Président de la CME a fait part, encore hier en CME, de son souci légitime que la sécurité des soins soit garantie. C’est un souci que nous partageons et il m’a semblé que le groupe de travail le partageait. Je ne vois pas comment il peut y avoir de divergences sur ce point. S’agissant spécifiquement de la régulation, il propose une phase expérimentale qu’il qualifie de phase à blanc où l’on vérifierait sur les orientations proposées, que la régulation a bien sélectionné les patients qui correspondent aux critères retenus pour être orientées vers l’Hôtel Dieu. Je propose que cette expérimentation commence sans délai. Je pense qu’elle peut se réaliser pendant deux semaines et que ces enseignements seront utiles.

Je souhaite ainsi mettre chacun face à ses responsabilités. Pour ma part, j’assume les miennes. J’ai estimé, au printemps, que ma responsabilité était que l’APHP se dote d’une stratégie globale des urgences pour réduire le délai de prise en charge, qui lorsqu’il est excessif, va à l’encontre de la qualité et de la sécurité des soins. Cette stratégie nous l’avons présentée en juin. Ma responsabilité, dans ce cadre, c’est que toutes les équipes de l’APHP et tous les sites, puissent être mobilisés, pour que les patients puissent être traités au mieux. C’est pour cela que nous avons considéré que l’Hôtel Dieu pouvait contribuer au succès de cette stratégie, en faisant confiance aux professionnels qui y exercent et à une organisation de l’APHP et du SAMU qui permettent d’y traiter les malades en fonction de leurs besoins. Je suis disposé à toutes les évaluations possibles et à tenir compte des résultats de toutes les évaluations, dès lors qu’elles ne sont pas dilatoires, ni des prétextes à l’immobilisme.

Nous avons utilisé ces dernières semaines pour que des études soient conduites permettant de nous proposer des scénarios sur l’utilisation des espaces de l’Hôtel Dieu et puissent nous donner des éléments techniques sur la nature des activités que nous pouvons y mener, dans le cadre du document adopté par le directoire, qui sera éclairé et approfondi par un groupe de travail de la CME, montrant l’implication de la CME sur ce sujet. Je ferai en sorte qu’au cours de la première quinzaine de décembre, une séance de travail se tienne avec les représentants du personnel sur ce sujet pour que nous puissions partager l’état de la réflexion, recueillir les points de vue, les associer à la concertation.

Vous savez que je n’ai pas souhaité supprimer les lits d’urgence de psychiatrie mais au contraire faire de la santé mentale un axe fort du projet de l’Hôtel Dieu, qui s’inscrira dans un souhait de l’AP-HP de renforcer son organisation et la lisibilité de son organisation en santé mentale. Cela fait partie des axes sur lesquels nous pourrons avancer.

Vous savez que le rapprochement avec l’hospitalisation à domicile, dont je souhaite un fort développement, parce que le service public de l’hospitalisation à Domicile est un atout que l’APHP doit renforcer sera un atout pour l’Hôtel Dieu et sur lequel je souhaite des avancées rapides.

L’installation de la chaire « Hospinnomics » à l’Hôtel Dieu depuis la rentrée est un élément clé de la mise en place d’un pôle fort, original, pouvant avoir un large rayonnement allant de la santé publique à l’économie de la santé et la pharmaco-économie en passant par la prévention et la recherche clinique.

L’instruction de la création de lits halte soins de suite à l’Hôtel Dieu est un élément important de nos partenariats avec la Ville de Paris et les acteurs du médico-social et d’un renforcement de la mission sociale de l’Hôtel Dieu.

Nous avancerons sur ces dix points d’un projet médical qui trouvera sa place dans un site qui comprendra un axe logements, soutenu par la ville de Paris, un renforcement de la crèche, avec la possibilité de répondre à une demande importante d’accueil d’enfants handicapés et d’autres projets sur lesquels nous discutons avec nos interlocuteurs de la ville de Paris et les grandes institutions du monde de la santé.

Ce n’est donc pas le moment de baisser les bras, ni de les agiter trop d’ailleurs. Mais c’est le moment d’avancer, semaine après semaine, mois après mois, pour stabiliser un projet cohérent et le faire aboutir. Je rappelle que j’ai pris l’engagement d’un Hôtel Dieu, qui globalement trouve son équilibre financier sans que son déficit pèse sur l’APHP et de trouver, par un plan de cession fléché et des partenariats qui nous permette d’en financer la rénovation sans que cela se fasse au détriment des opérations aujourd’hui inscrites au PGFP (Plan Global de Financement Pluriannuel). C’est un défi que nous relèverons.

L’Hôtel Dieu et singulièrement le devenir de ses urgences a été un facteur de division dans l’APHP, de conflits, de combats. Comme vous le voyez, comme vous le savez, les plaies ne sont pas refermées. Je passe beaucoup de temps à essayer de rapprocher des points de vue, parfois diamétralement opposés, parfois changeants, parfois violemment exprimés. Je ne cherche pas à ce qu’il y ait des vainqueurs ou des vaincus. Je cherche à ce que l’énergie dépensée par les différents protagonistes se concentre à nouveau vers un objectif positif, celui d’avoir un Hôtel Dieu au travail, un Hôtel Dieu au service des patients, un Hôtel Dieu qui, finalement, retrouve sa place dans la communauté de l’APHP.

Si nous réussissons, c’est l’ensemble de l’Assistance-Publique qui sera fière d’avoir su donner un avenir à l’Hôtel Dieu et non pas d’avoir cédé à une logique marchande, à une politique d’abandon et de renoncement. Je sais que l’abandon et le renoncement ne font pas partie de votre caractère, sachez qu’ils ne font pas partie du mien non plus. Je me suis efforcé de tenir l’ensemble de mes engagements et je continuerai à le faire. Je sais pouvoir compter sur la communauté de l’Hôtel Dieu dans ce chemin difficile, pavé d’embuches mais qui doit nous conduire à démontrer que nous avons raison, parce que c’est l’intérêt de la santé publique.

Hôtel-Dieu et Assistance publique – hôpitaux de Paris : où va la direction générale ?

Chers collègues,

La direction générale de l’Assistance publique – hôpitaux de Paris s’est signalée ces derniers jours par des efforts de communication à propos de l’Hôtel-Dieu de Paris (voir par exemple ici, ici ou ). Alors qu’un groupe ad hoc de la commission médicale d’établissement (CME) est chargé de réfléchir à l’avenir de l’Hôtel-Dieu à partir de dix points déjà identifiés mais laissés dans le flou, la direction générale présente son projet comme quasi bouclé et approuvé. Cette précipitation et cette manipulation, qui laissent sur la touche les représentants légitimes de la communauté médicale, ne sont pas acceptables.

Le message de la direction générale pourrait tenir en trois mots : tout va bien. Selon l’agence Hospimedia, la direction générale « garantit à l’Hôtel-Dieu un avenir apaisé au sein de l’AP-HP ». On peut avoir quelques interrogations sur l’apaisement annoncé, et plus généralement sur le climat qui règne dans le centre hospitalier et universitaire francilien.

Ainsi, un texte au vitriol paru hier dans L’Humanité et titré « AP-HP. Y-a-t-il un directeur général ou seulement un expert en communications » accuse la direction générale de faire des effets de manche, de céder aux « mandarins », de ne pas respecter les procédures du dialogue social, d’entraver le retour des ambulances et des pompiers aux urgences de l’Hôtel-Dieu. Les syndicats de directeurs reprochent de leur côté à cette même direction générale de piétiner les procédures de nominations des directeurs d’hôpitaux et de négliger le rôle de ces derniers dans la mise en œuvre du dialogue social. Enfin, le président de la commission médicale d’établissement (CME) a diffusé hier un texte dans lequel il critique l’attitude de la direction générale sur le dossier de l’Hôtel-Dieu, en particulier concernant l’évolution des urgences de cet hôpital : (on note au passage que le Pr Capron corrige la copie de l’élève Carli !) :  » Dans ses prochains travaux, le groupe ad hoc de la CME portera une attention particulière aux propositions concernant les urgences de l’Hôtel-Dieu. Elles ont fait l’objet d’une synthèse intitulée Place du SAU de l’Hôtel-Dieu dans le dispositif des urgences à Paris : voir la version de ce document que le président de la CME a annotée le 24 octobre. L’idée générale est d’y augmenter le nombre des passages quotidiens en établissant des « filières » telles que les touristes de passage à Paris ou les accidentés du travail.
On se rappelle que le 13 novembre 2012, la CME a voté une motion défendant la promotion de la qualité et sécurité des soins ; ce qui a abouti, en novembre 2013, à l’orientation des ambulances de la Brigade des sapeurs-pompiers (BSPP) vers d’autres hôpitaux. La CME est opposée à l’abandon de cette précaution, dans la mesure où il n’existe pas aujourd’hui de régulation médicalisée garantissant un tri sécurisé des malades et blessés que la BSPP amène dans les hôpitaux. Lors de la réunion du bureau, le Pr CARLI nous a rassurés en déclarant que le retour des pompiers aux urgences de l’Hôtel-Dieu « n’était pas envisagé à l’heure actuelle ».
Le SAU « bi-site » Cochin—Hôtel-Dieu est aujourd’hui en état instable, avec de sérieux désaccords au sein des équipes soignantes. Ces différends doivent être résolus sans tarder. Avant cela, il est impossible d’envisager quelque changement d’activité que ce soit au sein des urgences de l’Hôtel-Dieu.
Dans une lettre au Pr CARLI, datée du 4 novembre, le directeur général donne son accord pour que ses propositions concernant l’Hôtel-Dieu « soient mises en œuvre, dès lors qu’elles ne suscitent pas d’opposition de la collégiale des urgences ni de la gouvernance du groupe hospitalier concerné. » Étant donné les précautions que CME a jugé bon de respecter jusqu’ici, Le président de la CME estime cette décision prématurée. »

L’avenir de l’Hôtel-Dieu reste aujourd’hui presque aussi incertain qu’il y a environ vingt ans, lorsque l’hypothèse de sa fermeture a été avancée. On passera sur les différentes péripéties qui ont émaillé cette période, souvent incompréhensibles. Cette longue situation d’incertitude perturbe les équipes soignantes, met à mal leur activité et a des répercussions très lourdes sur leurs conditions de travail.

Lorsque le sujet de l’Hôtel-Dieu a été discuté devant la CME en juin 2012, il avait été demandé que tous les acteurs impliqués soient réunis autour d’une table pour une concertation, un examen contradictoire du dossier et une prise de décisions claires et partagées (voir ici, p. 16-22.). Aucune réponse. Par la suite, chaque fois que ce sujet a été abordé, les représentants médicaux ont exprimé leurs critiques et de leurs doutes (voir ici, en février 2013, p. 8-13, et , en juillet 2013, p. 14-22).

L’administration n’a guère tenu compte de ces remarques. Au lieu de cela, l’ancienne et l’actuelle direction générale, avec un évident effet de répétition, ont piloté seules des groupes de réflexion, composés à leur main, et suscité d’innombrables réunions et rapports. La présentation récente d’un énième projet par la direction générale relève du compromis politico-syndical et du patchwork d’activités hétérogènes destinées à combler les mètres carrés : activités médicales, universitaires, associatives, immobilières (HLM, chambres pour les étudiants, logements pour les enseignants et chercheurs étrangers), sans chiffrage ni assurance que les locaux se prêteront aux réaménagements envisagés, qui seront de toute façon coûteux.

Pour sa part, la CME a fixé un cap très clair. Premièrement, le projet Hôtel-Dieu doit avoir une cohérence médicale hospitalo-universitaire, en garantissant la sécurité et la qualité des soins. Deuxièmement, il ne doit pas déséquilibrer le budget de l’AP-HP : il faut que son équilibre financier soit assuré. Cette attitude responsable n’est hélas pas partagée par les autres acteurs. Rappelons que le déficit de l’Hôtel-Dieu a été chiffré à 12 millions d’euros par an, résultat qui sanctionne la mauvaise gestion de ce dossier par l’administration de l’AP-HP depuis des années. Jusqu’à quand cette gabegie va-t-elle se poursuivre ?

Amitiés et bon courage.