Chers coll\u00e8gues,<\/p>\n
Voici quelques documents et articles de presse sur l’actualit\u00e9 :<\/p>\n
– une lettre <\/a>adress\u00e9e le 13 octobre dernier au pr\u00e9sident de la R\u00e9publique par un nombre impressionnant de directeurs d’unit\u00e9s de recherche sur les difficult\u00e9s que rencontrent actuellement les chercheurs et sur les mesures \u00e0 mettre en \u0153uvre pour redresser la barre ;<\/p>\n – Et la clinique\u2026 bordel !<\/em> , sign\u00e9 de notre coll\u00e8gue interniste Jean-Louis Dupond, un livre d\u00e9capant si l’on en juge par le compte rendu du QdM<\/a> ;<\/p>\n – les effets d\u00e9sastreux du double numerus clausus<\/a> en Belgique ;<\/p>\n – les effets d\u00e9sastreux du numerus clausus en France et du d\u00e9faut d’attractivit\u00e9 des carri\u00e8res dans les h\u00f4pitaux : de moins en moins d’anesth\u00e9sistes dans les h\u00f4pitaux<\/a>, et les hospitaliers tent\u00e9s par le d\u00e9part<\/a> de l’AP-HP ;<\/p>\n – plan d’\u00e9conomie<\/a> au minist\u00e8re de la D\u00e9fense : l’h\u00f4pital du Val-de-Gr\u00e2ce n’accueillera plus de malades ;<\/p>\n – le “trou de la s\u00e9cu”<\/a> pour les nuls ;<\/p>\n – une \u00e9valuation des articles scientifique en plein d\u00e9veloppement, la post-publication peer review<\/a><\/em> ;<\/p>\n – les r\u00e9f\u00e9rences qui suivent confirment l’effet douteux du paiement \u00e0 la performance sur la performance : 1<\/a>, 2<\/a> & 3<\/a> ; j’en conseille la lecture attentive \u00e0 madame Lise Rochaix, titulaire de la chaire Hospinnomics (dont sont exlus les m\u00e9decins, bien que ce soit l’AP-HP qui finance cette chaire ch\u00e8re), et \u00e0 madame Marisa Miraldo, visiting professor<\/em> d\u00e9fenseur du P4P ;<\/p>\n – comment cartonner au SIGAPS<\/a> (rassurez-vous, l’argent n’est pas pour vous) ;<\/p>\n – ci-dessous un m\u00e9l de Jean-Pierre Escaffre en r\u00e9action aux derni\u00e8res nouvelles du front<\/a> sur les \u00e9conomistes de la sant\u00e9.<\/p>\n Amiti\u00e9s et bon courage.<\/p>\n Le m\u00e9l de J.-P. Escaffre, enseignant \u00e0 l’universit\u00e9 de Rennes, Centre de recherche rennais en \u00e9conomie et gestion :<\/p>\n lundi 13 octobre 2014<\/p>\n <\/p>\n Bonjour,<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 On le sait depuis longtemps (d\u00e9but des ann\u00e9es 80 du si\u00e8cle dernier) que les d\u00e9penses hospitali\u00e8res ne sont pas directement li\u00e9es \u00e0 l\u2019activit\u00e9, et que les calculs des co\u00fbts complets sont toutes sujettes \u00e0 caution. A ce titre, il est tr\u00e8s curieux de constater le renversement logique en la mati\u00e8re dans le cadre du PMSI \/ T2A\u00a0: alors que les co\u00fbts sont li\u00e9s \u00e0 l\u2019utilisation des facteurs de production, la T2A est calcul\u00e9e par rapport au type de patients. Le co\u00fbt d\u2019une voiture est-il li\u00e9 au type de client, ou aux moyens mis en \u0153uvre pour la produire\u00a0? La T2A est en r\u00e9alit\u00e9 un prix, et en tant que tel, non li\u00e9 aux facteurs de production utilis\u00e9s. En r\u00e9alit\u00e9, la T2A a \u00e9t\u00e9 impos\u00e9e pour personnaliser les prix, utile pour la tarification des assureurs, la plupart li\u00e9s au capital anglo-saxon.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Le v\u00e9ritable enjeu scientifique, est de d\u00e9couvrir les \u00ab\u00a0lois\u00a0\u00bb des processus des prises en charge hospitali\u00e8res, fond\u00e9es sur un fait incontournable\u00a0: les relations soign\u00e9 \/ soignants (m\u00e9decins, IDE, AS, \u2026), g\u00e9n\u00e9ralement d\u00e9nomm\u00e9s \u00ab\u00a0soins\u00a0\u00bb, c\u0153ur du fonctionnement du syst\u00e8me, relations aimant\u00e9es par la mission\u00a0fondamentale : rendre autant que possible l\u2019autonomie par une d\u00e9pendance (= soin ici) provisoire. C\u2019est en comprenant ces lois que l\u2019on peut ensuite, et seulement ensuite, se poser la question des d\u00e9penses (je ne parle pas des \u00ab\u00a0co\u00fbts\u00a0\u00bb).<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Nombre de ces lois sont d\u00e9j\u00e0 connues depuis de nombreuses ann\u00e9es, mais peu exploit\u00e9es politiquement\u00a0:<\/p>\n 1-premier questionnement tout simple\u00a0: pourquoi les gens s\u2019adressent-ils \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u00a0? Comment se fait-il qu\u2019\u00e0 niveau de sant\u00e9 identique, on d\u00e9nombre beaucoup plus de personnes \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur qu\u2019\u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de l\u2019h\u00f4pital, selon les \u00e9pid\u00e9miologistes\u00a0? La r\u00e9ponse\u00a0: parce que la variation des entr\u00e9es \u00e0 l\u2019h\u00f4pital est d\u2019abord li\u00e9e \u00e0 la capacit\u00e9 de soutien des r\u00e9seaux sociaux de l\u2019aire d\u2019attraction (et ceci est vrai m\u00eame dans les services CS, y compris en chirurgie\u00a0!). Plus le r\u00e9seau social local se d\u00e9t\u00e9riore, plus le nombre d\u2019entr\u00e9es s\u2019acc\u00e9l\u00e8re, toutes sp\u00e9cialit\u00e9s confondues, et plus il faut multiplier les structures sous pression populaire. Il est donc inutile d\u2019accuser a priori la m\u00e9decine de ville. Politiquement, si l\u2019on veut contenir les d\u00e9penses hospitali\u00e8res, il conviendrait en tout premier lieu de maintenir la solidarit\u00e9 dans les r\u00e9seaux sociaux. Or le d\u00e9mant\u00e8lement de nos syst\u00e8mes industriels entra\u00eenant ceux de nos services d\u00e9chirent ces r\u00e9seaux sociaux locaux, avec double effet\u00a0: nos anciens se retrouvent seuls, et les adultes ou couples d\u2019adultes, contraints de se rendre \u00ab\u00a0mobiles\u00a0\u00bb, se retrouvent aussi isol\u00e9s lors d\u2019\u00e9pisodes morbides de l\u2019un d\u2019entre eux. Seule solution pratique\u00a0: \u00eatre hospitalis\u00e9\u00a0! Il conviendrait donc de stabiliser l\u2019activit\u00e9 \u00e9conomique, donc de pratiquer un am\u00e9nagement \u00e9conomique des territoires, ce qui est dans les faits quasi interdits par la constitution europ\u00e9enne. Nos \u00e9conomistes veulent-ils prendre en compte cette loi sociale\u00a0? Cela les mettrait en contradiction formelle avec leur th\u00e9orie.<\/p>\n 2-deuxi\u00e8me questionnement\u00a0: comment les patients viennent \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u00a0? Par qui\u00a0? D\u2019o\u00f9\u00a0? Dans quel \u00e9tat\u00a0(c \u00e0 d \u00e0 quel niveau de d\u00e9pendance)? Le nombre de combinaisons des modalit\u00e9s des variables d\u00e9crivant ces probl\u00e9matiques est tr\u00e8s grand. Chaque combinaison d\u00e9finit une fili\u00e8re (que certains d\u00e9nomment \u00ab\u00a0trajectoire\u00a0\u00bb, mais dans un sens autoritaire\u00a0: voil\u00e0 LA fili\u00e8re optimale). Les tenants de ces trajectoires sont souvent d\u00e9contenanc\u00e9s\u00a0: compte tenu du tr\u00e8s grand nombre de combinaisons, le nombre de personnes dans chacune d\u2019elle est minime, et on ne peut en tirer grand-chose. Cependant, en se pla\u00e7ant du c\u00f4t\u00e9 des responsables des unit\u00e9s de soins, on peut les regrouper empiriquement pour en faire un outil de gestion prospectif des flux de patients, tr\u00e8s efficace.<\/p>\n 3-troisi\u00e8me questionnement\u00a0: une fois arriv\u00e9s dans les services, comment g\u00e9rer ces flux, en particulier les flux de nature al\u00e9atoire\u00a0? Quel est le nombre de lits \u00e0 r\u00e9server chaque jour tout en n\u2019acceptant pas un taux d\u2019occupation trop faible de ces lits r\u00e9serv\u00e9s, et de l\u00e0 simuler la capacit\u00e9 en lits n\u00e9cessaire, en fonction du nombre acceptable de patients \u00e0 prendre en charge\u00a0? Il existe des mod\u00e8les aujourd\u2019hui fiables qui existent depuis le milieu des ann\u00e9es 80.<\/p>\n 4-quatri\u00e8me questionnement\u00a0: au sein des unit\u00e9s de soins, que se passe-t-il\u00a0? L\u00e0 aussi, il existe des \u00ab\u00a0lois\u00a0\u00bb sur lesquelles on peut s\u2019appuyer. Tout d\u2019abord, il convient de revenir au c\u0153ur du fonctionnement\u00a0: la relation soign\u00e9 \/ soignants, c\u2019est \u00e0 dire les niveaux de d\u00e9pendances. On s\u2019aper\u00e7oit \u00e0 ce titre que les niveaux de d\u00e9pendance ne sont en rien li\u00e9s aux pathologies ou diagnostics (ce qui \u00e9limine le PMSI comme moyen de calcul sp\u00e9cifique d\u2019activit\u00e9s). Quel que soit le type d\u2019activit\u00e9 de soins, trois types de d\u00e9pendance non corr\u00e9l\u00e9s sont \u00e0 prendre en compte pour l\u2019organisation globale des unit\u00e9s de soins\u00a0: actes techniques aides \u00e0 la vie courante, actes techniques somatiques, actes techniques relationnels. Chaque type d\u2019actes suit la m\u00eame loi statistique\u00a0: la probabilit\u00e9 d\u2019un acte d\u2019un certain niveau de d\u00e9pendance fait appara\u00eetre les autres actes de m\u00eame niveau\u00a0: pour chaque type de d\u00e9pendance, la situation s\u2019am\u00e9liore ou se d\u00e9t\u00e9riore globalement. Ceci a des r\u00e9percussions sur le fonctionnement du service, en particulier sur les charges de travail des personnels. A court terme, ce n\u2019est pas tant le volume de la charge de travail qui est d\u00e9cisif, mais la variation de celui-ci qui induit les ressentis des personnels, aspect a priori subjectif qui repose en r\u00e9alit\u00e9 sur des faits objectifs\u00a0: la preuve est que les niveaux de ressentis sont partout les m\u00eames, quel que soit l\u2019h\u00f4pital ou l\u2019unit\u00e9 de soins. Or ces ressentis sont \u00e0 fr\u00e9quemment \u00e0 l\u2019origine de d\u00e9penses insoup\u00e7onn\u00e9es, sans doute \u00e9lev\u00e9es.<\/p>\n C\u2019est la ma\u00eetrise collective de ces lois (et bien d\u2019autres non encore d\u00e9couvertes) qui pourrait en retour permettre de ma\u00eetriser certaines d\u00e9penses hospitali\u00e8res par l\u2019interm\u00e9diaire de strat\u00e9gies bien pens\u00e9es (strat\u00e9gies qui sont aussi mues par des \u00ab\u00a0lois\u00a0\u00bb\u00a0!).<\/p>\n D\u2019autres aspects d\u2019importance, curieusement peu \u00e9tudi\u00e9s par les \u00e9conomistes, dans l\u2019accroissement des d\u00e9penses hospitali\u00e8res\u00a0: l\u2019abandon volontaire de nos industries des mat\u00e9riels m\u00e9dicaux (et autres), au profit des industriels am\u00e9ricains, japonais et allemands. Ces derniers fixent les prix qu\u2019ils veulent, avec des fonctionnalit\u00e9s des appareils d\u00e9passant fr\u00e9quemment l\u2019utilit\u00e9 m\u00e9dicale comme pr\u00e9texte. Pour limiter l\u2019envol\u00e9e des d\u00e9penses \u00e0 ce titre, le minist\u00e8re cr\u00e9e des quotas d\u2019acquisition. Cons\u00e9quences\u00a0: les d\u00e9placements des patients deviennent co\u00fbteux (pour les malades et la S\u00e9cu), et surtout la \u00ab\u00a0productivit\u00e9\u00a0\u00bb des soins en p\u00e2tit grandement.\u00a0<\/p>\n Les th\u00e9ories \u00e9conomiques g\u00e9n\u00e9ralement avanc\u00e9es sont tr\u00e8s \u00e9loign\u00e9es de ces pr\u00e9occupations tr\u00e8s terre \u00e0 terre. Nos \u00e9conomistes pr\u00e9f\u00e8rent se r\u00e9f\u00e9rer \u00e0 des th\u00e9ories anglo-saxonnes en r\u00e9alit\u00e9 peu \u00ab\u00a0suitable\u00a0\u00bb \u00e0 d\u2019autres environnements culturels. Cela prouve qu\u2019ils se sont mis volontairement en position de domin\u00e9, cette servitude volontaire qui les aveugle et les rendent trop souvent sectaires. Ils en sont \u00e0 d\u00e9nommer leur nouvelle chaire d\u2019\u00e9conomie de la sant\u00e9 dans une langue \u00e9trang\u00e8re, comme s\u2019il fallait cacher la leur, comme si les probl\u00e8mes \u00e0 traiter en France ne sont pas intrins\u00e8ques \u00e0 l\u2019organisation sp\u00e9cifique de ce pays depuis la derni\u00e8re guerre, et qui a fait ses preuves \u2026 A moins qu\u2019ils entendent devenir des relais id\u00e9ologiques pour faire accepter les mod\u00e8les anglo-saxons dans notre soci\u00e9t\u00e9\u00a0? “There is no other alternatives”\u00a0! Comme aux USA lors de la mise en place des DRG, l\u2019ennemi politique est le corps m\u00e9dical, du moins la partie qui s\u2019obstine \u00e0 appliquer le principe d\u2019Hippocrate, qui n\u2019entend pas se faire dicter leur activit\u00e9, fonction du besoin du patient, par des crit\u00e8res li\u00e9s aux primes d\u2019assurance.<\/p>\n Si le m\u00e9decin joue un r\u00f4le strat\u00e9gique dans le recrutement des patients, pourquoi n\u00e9gliger par insouciance le r\u00f4le des autres soignants\u00a0? Ne savent-ils pas que si les cadres soignants se mettent en gr\u00e8ve, le fonctionnement de l\u2019h\u00f4pital s\u2019\u00e9croule dans les 12 heures\u00a0?<\/p>\n Bien cordialement,<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 J-P ESCAFFRE<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Chers coll\u00e8gues, Voici quelques documents et articles de presse sur l’actualit\u00e9 : – une lettre adress\u00e9e le 13 octobre dernier au pr\u00e9sident de la R\u00e9publique par un nombre impressionnant de directeurs d’unit\u00e9s de recherche sur les difficult\u00e9s que rencontrent actuellement … Continuer la lecture
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